Презентація на тему:
“Методика обстеження серцево-судинної системи”.

“Методика обстеження серцево-судинної системи”.

Актуальність теми Патологія серцево-судинної системи займає провідне місце в структурі захворюваності і смертності майже в усіх країнах нашої планети. Клінічна кардіологія – один з найважливіших розділів науково-практичної медицини – в даний час переживає винятково бурхливий розвиток. Змінюються уявлення про патогенез серцево-судинних захворювань, в практику впроваджуються складні комплекси лабораторних і функціонально-діагностичних методик обстеження хворих. Крім того, що особливо важливо, змінюються уявлення про традиційні методи терапії серцево-судинних захворювань, опрацьовуються нові високоефективні організаційні форми і методи лікування. Але не дивлячись на це вся проблема далека від вирішення і знання клінічних методів обстеження серцево-судинних хворих в нових умовах не тільки не втратили свого значення, але набули ще більшої актуальності. Важливість розпитування хворого неоцінима. Вона дає більш як 50% діагностичної інформації. Близько 30% її припадає на об’єктивне обстеження і лише 20% - на лабораторно-інструментальні методи обстеження. Крім того в розпитуванні, особливо вмілому, завжди є елементи психотерапії, що також немаловажно.

Болі в ділянці серця – кардіалґії Кардіалгії за походженням діляться на дві групи: істинні і псевдокардіалгії. Істинні кардіалгії – це ті, що зв’язані з безпосереднім ураженням структур серцево-судинної системи. Псевдокардіалгії – це болі в ділянці серця, зумовлені позасерцевими чинниками: остеохондроз хребта, панкреатит, холецистит, виразка шлунку, стравоходу, діафрагмальна грижа, синдром Тітце та інші захворювання. Вони підлягають окремому вивченню. Істинні кардіалгії, або болі в ділянці серця, зв’язані з безпосереднім ураженням його структур, мають свої особливості в залежності від того, які структури переважно уражені. З огляду на це вони діляться на:

Істинні кардіалгії коронарогенні болі; болі, зв’язані з ураженням перикарду; болі, зв’язані з ураженням міокарду; болі, зв’язані з ураженням ендокарду.

Коронарогенні болі Коронарогенні болі, що виникають внаслідок звуження просвіту коронарних судин (спазм, атеросклероз, тромб, ембол) носять назву ішемічних або стенокардитичних, а болі, що виникають при запальних ураженнях вінцевих судин, називаються запальними (псевдостенокардитичними, коронароваскулітними).

Стенокардитичні болі Стенокардитичні болі локалізуються за грудиною, зліва від грудини (при ішемії передніх і передньо-лівих відділів серця), а також в епігастральній ділянці (ектопічна кардіалгія) при ішемії задніх і задньодіафрагмальних відділів серця. За емоційним сприйняттям це здебільшого стискаючі болі, інтенсивні, приступоподібні (тривалість від декількох секунд до 15-30 хв), з іррадіацією в будь-яку ділянку лівої верхньої половини тіла. Ці болі нерідко супроводяться страхом смерті, нівелюються або щезають від прийому селективних коронаролітиків (нітрогліцерин, корватон, корінфар, і т.п.). Виникають на фоні фізичних чи емоційних навантажень (стенокардія напруження) чи в стані спокою внаслідок спазму вінцевих судин (стенокардія спокою). Інколи мають місце ситуації, коли самих болів в ділянці серця при ІХС немає, але існують тільки іррадіюючі болі (зубні болі, болі в лівій мочці вуха, лівому плечовому суглобі, променево-зап’ясному суглобі і т.п.). Таке явище називається ентропійною кардіалгією.

Болі при коронароваснулітах Болі при коронароваснулітах локалізуються зліва від грудини в ділянці проекції серця на передню грудної клітки, відзначаються незначним стисканням, без чіткої іррадіації, мають більш-менш монотонний перебіг на фоні ознак запального процесу і полегшуються прийомом неспецифічних протизапальних середників (метиндол, напросен, вольтарен і т. п.).

Болі, зв’язані з ураженням міокарду Болі, зв’язані з ураженням міокарду, бувають двоякими. При інфаркті міокарду на фоні стенокардичних болів (наростаючих, тривалих) з’являються інтенсивні пекучі болі, що їх хворі порівнюють з відчуттям, яке може бути зумовлене прикладанням до серця розжареного заліза. Генез цих болів нерозривний від процесів автопротеолізу, реакція яких є екзотермною, і асептичного запалення, що мають місце при ішемічному некрозі. Болі можуть бути настільки сильні, що до призначення нітратів, антагоністів кальцію чи бета-блокаторів, приходиться застосовувати наркотики (промедол, омнопон). Локалізація цих болів така ж як і при стенокардії.

Локалізація цих болів при ІМ При передньому і передньо-боковому інфаркті болі локалізуються за грудиною або зліва від грудини. При задньому і задньо-діафрагмальному інфаркті має місце ектопічна кардіалгія: болі локалізуються в епігастрії, що нерідко призводить до помилкового оперативного втручання з фатальними наслідками. Лікарям відомі непоодинокі випадки, коли хворі з інфарктом міокарду безуспішно лікувались у стоматологів з приводу зубних болів, ЛОР-спеціалістів, невропатологів і, навіть, психіатрів з приводу болів у лівому вусі, частіше його мочці, атрологів – з приводу болів у суглобах лівої руки і т.п. Тобто, ентропійна кардіалгія – болі іррадіації без болів в ділянці серця – одна з характерних ознак інфаркту міокарду.

Болі при запальних і дегенеративно-дистрофічних змінах в міокарді При запальних і дегенеративно-дистрофічних змінах в міокарді болі локалізуються в ділянці проекції серця на передню поверхню грудної клітки, мають характер від інтенсивно пекучих до ниючих з монотонною, часом багатоденною тривалістю без якоїсь вираженої іррадіації і полегшуються внаслідок протизапальної та метаболічної терапії.

Болі, характерні для сухого перикардиту Інтенсивні колючо-деручі постійні болі в проекції серця на передню поверхню грудної клітки, в т.ч. і справа від грудини, що значно посилюються при зміні положення тіла в будь-який бік від напівсидячого з легким нахилом вперед, характерні для сухого перикардиту. Ці болі зумовлені тим, що на поверхні листків перикарду, які в нормі гладенькі і зволожені рідиною, відкладаються фібринові шипи, які при скороченні серця є основним травмуючим “інструментом”. Вони іррадіюють в ліву руку, епігастрій, ліву підлопаткову ділянку.

Болі при ексудативному перикардиті При ексудативному перикардиті болі спочатку можуть нагадувати такі, як при сухому перикардиті, але в міру нагромадження рідини вони щезають і з’являються відчуття одночасного тиснення і розпирання в передніх відділах грудної клітки з деяким зміщенням вліво, що має постійний характер (компресійно-декомпресійний больовий синдром). Крім цього, рідина, що нагромадилась між листками перикарду, тиснучи на коронарні судини, збільшує їх опір протіканню крові. Зменшується також і систоличний викид, а з ним і кількість крові, що попадає в коронарні артерії. Таким чином, виникають стенокардитичноподібні болі, але, на відміну від істинної стенокардії, вони постійні, не мають вираженої іррадіації, а зменшуються при відсмоктуванні рідини, прийомі сечогінних препаратів в комбінації з серцевими глікозидами.

Болі при злипливому (адгезивному) перикардиті При злипливому (адгезивному) перикардиті мають місце тракційні (тягнучі) болі, які посилюються при створенні умов для натягнення злук. Наприклад, якщо злука розташована ззаду, то тягнучі болі з’являються чи посилюються в положенні на животі і навпаки. При розташуванні злуки з одного боку болі тягнучого характеру поширюються в положенні на протилежному боці.

Болі при трансмуральному ІМ При трансмуральному інфаркті міокарду, коли в процесі втягується і епікард з розвитком асептичного сухого перикардиту, хворі поряд з інтенсивними стискаючими і пекучими болями, відмічають у відповідній ділянці також колючо-деручі болі в передніх відділах при пердньому інфаркті, в задніх відділах грудної клітки (міжлопатковий простір) та епігастрію – при задніх і задньодіафрагмальних локалізаціях трансмурального інфаркту міокарду.

Болі при ураженні ендокарду Сам ендокард безболісний, тому ізольовані запальні процеси в ньому можуть протікати малосиптомно, залишаючи після себе вади серця, що можуть проявлятися певними больовими відчуттями. В зв’язку з тим, що в міокарді розвиваються дистрофічні зміни, хворі відмічають ниючі неінтенсивні болі в ділянці серця, монотонні, без іррадіації, що полегшуються від прийому метаболічних препаратів в комбінації з серцевими глікозидами. Крім того, порушення гемодинаміки, обумовлені зменшенням систоличного викиду (мітральний стеноз, мітральна недостатність, аортальний стеноз), призводять до зменшення інтенсивності коронарного кровообігу, що в свою чергу проявляється стенокардитичноподібними болями. Проте, вони не мають чіткої приступоподібності, менше інтенсивні, довготриваліші, рідше іррадіюють. Такі ж болі мають місце і при аортальній недостатності, проте вони зумовлені не зменшенням систоличного викиду (він може бути більший, ніж в нормі), а відсутністю фази замкнутих клапанів аорти, що створює ефект відсмоктування крові з коронарних судин при її стрімкій регургітації з аорти в порожнину лівого шлуночка (ефект пульверизації).

Перебої в роботі серця Хворі можуть також скаржитись на відчуття перебоїв в роботі серця, що зумовлені порушеннями ритму серцевої діяльності. Ці перебої супроводяться відчуттями завмирання чи зупинки серця. При розпитуванні хворих необхідно з’вязувати, за яких обставин виникають ці перебої в роботі серця: в стані спокою чи при фізичних навантаженнях, в якому положенні посилюються, в зв’язку з чим щезають і т.д.

Задишка -dyspnoe Задишка (відчуття нестачі повітря) є однією з досить частих скарг при захворюваннях серця. Вона є критерієм, що виражає неспроможність кровообігу. Тому при розпитуванні треба з’вязувати, за яких обставин вона з’являється. Так, на початках серцевої неспроможності задишка виникає лише при звичних фізичних навантаженнях. Згодом вона виникає при незначних збільшеннях фізичної активності, при розмові, їді, карі. При зростанні серцевої неспроможності постійна задишка може бути і в стані спокою. Задишка виникає при порушенні газообміну і нагромадженні в крові недооокислених продуктів. Зокрема молочна кислота, з’єднуючись з лужними бікарбонатами, витісняє вуглекислоту, яка роздратовує центр і приводить до прискорення частоти дихання, нерідко з його одночасним поглибленням. Особливо значні порушення газообміну виникають при застою крові в малому колі кровообігу, коли зменшуються дихальна поверхня і дихальна екскурсія легень. Посилює задишку поява рідини в плевральній порожнині, альвеолах і дихальних шляхах, така дуже виражена задишка називається серцевою астмою (asthma cardialis) і має місце при набряці легень в т.ч. астматичний варіант ІМ.

Кашель Застій крові в малому колі кровообігу детермінує появу у серцевих хворих кашлю, який, здебільшого, буває сухим, рідше – з виділенням невеликої кількості харкотиння. Поява вологого кашлю (серозного) пінистого, інколи рожевого харкотиння, є свідченням набряку легень.

Кровохаркання Кровохаркання – спостерігається при важких захворюваннях серця і в більшості випадків зумовлено застоєм крові в малому колі кровообігу з наступним розривом дрібних судин бронхів при натужуваннях, кашлі. Найчастіше кровохаркання має місце при мітральному стенозі і тромбоемболії легеневої артерії. При прориві аневризми аорти в дихальні шляхи виникає профузна кровотеча.

Асцит і набряки При декомпенсації серцевої діяльності правошлуночкового типу виникає венозний застій в великому колі кровообігу. Хворі скаржаться на набряки, які спочатку з’являються на ногах в ділянках щиколотків, особливо під час тривалого ходіння, а потім охоплюють гомілки. Згодом внаслідок застою збільшується печінка і хворі відчувають важкість в правому підребер’ї, а потім, в міру нагромадження рідини в черевній порожнині, і важкість в животі з одночасним його збільшенням (асцит). В зв’язку з цим знижується апетит, з’являється нудота (рідше блювання, здуття живота, зменшується діурез.

Інші скарги Хворі також скаржаться на головний біль, що при артеріальній гіпертензії має характер стискаючого і охоплює здебільшого тім’яні і скроневі ділянки, супроводиться головокружінням, шумом у вухах, мерехтінням темних “мушок” перед очима (гіпертонія) і світлих (гіпотонія) “мушок” перед очима. У хворих з патологією серцево-судинної системи також можуть появлятися слабкість, швидка втомлюваність. Підвищена дратівливість, порушення сну. Ціла низка захворювань серцево-судинної системи (міокардит, ендокардит, перикардит, системні алергічні васкуліти і ін.) може давати підвищення температури тіла різних коливань. Можливі і інші скарги, які будуть розглядатися при вивченні конкретних нозологічних форм.

Анамнез захворюваня. Розпитуючи хворого, необхідно пам’ятати про важливість з’ясування перших симптомів хвороби (болі, серцебиття, перебої в роботі серця, задишка, підвищення артеріального тиску, набряки і т.п.), їх характер, ступінь прояву, динаміку, зв’язок з перенесеними інфекційними захворюваннями, а також неінфекційними, які могли б мати вплив на стан серцево-судинної системи (гіпертиреоз, цукровий діабет, оперативні втручання, травми і т.п.). Необхідно поцікавитись, які обстеження проводились хворому і що з них йому відоме. Яким було лікування і його наслідки. Якщо захворювання хронічне, з’ясовують число рецидивів. Коли, як, за яких обставин настало останнє загострення. Якщо хворий перебуває в стаціонарі, то уточнюють, ким і з яким діагнозом він туди направлений.

Анамнез життя Звертають увагу на перенесені в минулому захворювання (ангіни, каріозні зуби, ревматизм, скарлатина, сифіліс), що мають давати ураження серцево-судинної системи, а також важливо вивчити можливість вродженого чи спадкового характеру захворювання. Щодо останнього, то необхідно зауважити, що уже описано 93 патологічні стани, в розвитку яких провідну роль грають спадкові фактори. З’ясовують також наявність несприятливих факторів, що зв’язані з умовами життя, праці. Акцентують увагу на шкідливих звичках пацієнтів.

Огляд. Положення хворого Оцінивши побіжно загальний стан хворого, стан свідомості, звертають увагу на положення у ліжку. Хворі з вираженою задишкою звичайно лежать у ліжку з високо піднятим головним кінцем. При значній задусі хворий приймає вимушене положення з опущеними вниз ногами (ортопное). В такій позі більша кількість крові затримується в судинах нижніх кінцівок і зменшується об’єм циркулюючої крові, внаслідок чого зменшується застій в малому колі кровообігу і покращуються вентиляція легень та оксигенація крові. Крім того, в положенні ортопное опускається діафрагма, а при наявності асциту зменшується тиск на неї застійної рідини, що також полегшує дихальну екскурсію легень та газообмін. Таке положення в ліжку спостерігається у хворих з клапанними вадами серця, кардіосклерозом, аневризмою лівого шлуночку, що розвився на ґрунті інфаркту міокарду, а також при інших захворюваннях, що супроводжуються неспроможністю серцевої діяльності. При випітних перикардитах хворі інколи займають колінно-ліктьове положення, але частіше сидять, нахилившись незначно вперед. Таке ж положення властиве хворим з дифузним сухим перикардитом. При наявності злук хворі стараються зайняти положення на боці злуки, щоб максимально ліквідувати ефект їх натягання. При значному розширенні серця хворі частіше намагаються лежати на правому боці, оскільки в положенні на лівому боці при тіснішому приляганні розширеного серця до передньої грудної стінки з’являються неприємні відчуття. Інколи під час приступу стенокардії хворі воліють стояти. Варто зауважити, що хворі з гострою серцево-судинною неспроможністю (шок, колапс) звичайно лежать горизонтально. В таких випадках найменша спроба підняти їх небезпечна погіршенням їх стану.

Огляд шкіри При огляді хворих з захворюваннями серця необхідно звернути увагу на колір шкірних покривів та слизових оболонок, оскільки при певних захворюваннях може бути виявлена синюшність, а при інших – навпаки, блідість. Можливі також і інші варіанти: гіперемія, іктеричність і т. п.

Ціаноз (cyanosis). При порушенні кровообігу часто відмічається ціанотичне (синюшне) забарвлення шкіри та слизових оболонок. Інтенсивність ціанозу може бути різна: від злегка синього кольору до вираженого темно-синього з чорним відтінком. На початку захворювання ціаноз найкраще виявляється на губах, кінчику носа, щоках, кінчиках вух, пальцях рук, де шкіра найтонша. Щодо цього стану вживається термін акроціаноз. В міру прогресування неспроможності кровообігу ціаноз розповсюджується по всьому тілі, тобто стає дифузним. Ціаноз часто виникає при мітральних вадах серця, особливо мітральному стенозі, а також вроджених вадах серця (звуження гирла легеневої артерії), а також при склерозі легеневої артерії. Ціаноз може спостерігатися при так званому легеневому серці, що виникає внаслідок хронічних захворювань органів дихання (бронхіальна астма, пневмосклероз, емфізема і ін.). Інколи ціаноз розвивається раптово (емболія легеневої артерії, пневмоторакс). Варто також пам’ятати, що ціаноз може виникнути при отруєнні деякими отрутами та медикаментами, що утворюють метгемоглобін, сульфагемоглобін. Ціаноз зумовлений підвищенням в крові відновленого гемоглобіну, колір якого темніший, ніж оксигемоглобіну. В розвитку ціанотичного забарвлення має значення і розширення вен при венозному застою, що спостерігається при правошлуночковій неспроможності.

Види ціанозу Підвищення в крові вмісту відновленого гемоглобіну залежить від декількох причин. Розрізняють так званий центральний ціаноз, при якому внаслідок різних захворювань легень порушується нормальний процес артеріалізації крові, внаслідок чого кров, що відтікає від легень, повністю не насичена киснем. Ціаноз іншого походження має назву периферійного і виникає внаслідок сповільнення протікання крові і більшій віддачі кисню в оточуючі тканини. В цих випадках венозна кров містить більшу кількість гемоглобіну, ніж в нормі. Причиною периферійного ціанозу бувають різноманітні захворювання серця, що супроводяться порушенням кровообігу. Зрештою, може бути змішаний ціаноз, коли дві попередні причини поєднані. При захворюваннях серця ціаноз в більшості випадків має змішаний характер. Ціаноз може бути місцевим. Він може спостерігатися при тромбофлебітах нижніх і верхніх кінцівок, а також при стисканні вен збільшеними лімфатичними вузлами. Ізольований ціаноз голови та шиї може бути викликаний стисканням пухлиною верхньої порожнистої вени. Поява окремих синюшних плям на тілі може бути зумовлена захворюваннями крові, панкреатитами та ін. захворюваннями.

Блідість шкірних покривів Блідість шкірних покривів і слизових оболонок звичайно спостерігається при аортальних вадах серця в противагу мітральним вадам, при яких, як правило, спостерігається синюшність. Особливо виражена блідість спостерігається при звуженні гирла аорти, випітному перикардиті, недостатності клапанів аорти, поворотному ендокардиті, недостатності клапанів аорти, колапсі.

Жовтяничне забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок спостерігається при мітральних вадах в період різко вираженої декомпенсації, а також при інших захворюваннях серця, що супроводяться недостатністю правого шлуночку, може констатуватися легка іктеричність склер, а інколи і шкірних покривів, що зумовлено розвитком застійного цирозу печінки. У хворих з затяжним септичним ендокардитом блідість шкірних покривів може поєднуватися одночасно з помірною їх жовтушністю. Таке забарвлення отримало назву “кави з молоком”.

Facies mitralis Особливе забарвлення має місце у хворих мітральним стенозом (facies mitralis), при якому жовтушна блідість поєднується з фіолетово-синім ціанозом на фоні гіперемії (триколірний прапор стенозу).

Геморагічні висипання Крім зміни в забарвленні шкірних покривів і слизових оболонок у хворих з захворюваннями серця можуть бути виявлені і геморагічні висипання на шкірі і кон’юнктиві (симптом Лукіна), що буває при затяжному септичному ендокардиті.

Набряки (oedema) Набряки у серцевих хворих підпорядковані законам гідростатики і на відміну від ниркових набряків з’являються в найвідаленіших і низькорозташованих місцях: спочатку на щиколотках, ступнях і щезають після відпочинку. Потім вони розповсюджуються на гомілки, стегна і поперек, живіт (ascites – асцит), перикард (nydropericardium – гідроперикард), плевральну порожнину (nydrotorax – гідроторакс). Обширні, розповсюджені набряки називаються анасаркою (anasarca). Варто зауважити, що серцеві набряки під впливом сили тяжіння можуть змінити своє розташування. В положенні горілиць вони розташовуються на спині, попереку, сідницях, а при бічному положенні хворого вони розташовані на даному боці. Серцеві набряки на відміну поєднуються з синім забарвленням шкірних покривів. При деяких захворюваннях – тромбофлебітах верхніх кінцівках, перетисканні збільшеними лімфатичними вузлами судин – розвивається місцевий, ізольований набряк. При ексудативному і злипливому перикардиті, перетисканні верхньої порожнистої вени пухлиною середостіння розвивається різко виражений набряк лиця, шиї, що отримав назву “комір Стокса”. При геміплегії спостерігається набряк паралізованої кінцівки.

Огляд ділянки серця У хворих з вродженими і набутими вадами серця при огляді можна виявити деформацію грудної клітки у вигляді так званого серцевого горбу (hibus cardiacus). Таке ж випинання грудної клітки при ексудативному перикардиті (нагромадженні рідини в порожнині перикарду запального характеру). Деформація грудної клітки також може мати місце при значній аневризмі аорти з огляду виникнення постійного тиску на руків’я грудини і реберні хрящі. Тоді місцеве випинання грудної клітки поєднується з одночасною пульсацією в ції ділянці. Зрештою, деформація грудної клітки, утворена при кіфосколіозі, створює неформальні умови для кровообігу в малому колі і веде до розвитку так званого кіфосколіотичного серця. Огляд серцевої ділянки у здорових людей з помірним розвитком підшкірножирової клітковини дозволяє спостерігати явну ритмічну пульсацію, зумовлену ударом верхівки серця об передню грудну стінку, що має назву верхівкового поштовху.

Верхівковий поштовх в нормі розташований в 5 міжребер’ї на 1-2 см до середини від лівої середньо-ключичної лінії і інколи піддається візуалізації. Верхівковий поштовх добре виражений у худих людей з широкими міжребер’ями і навпаки – у повних його не видно. Для діагностики має значення, зміщення верхівкового поштовху назовні. Воно спостерігається при дилятації лівого шлуночку, особливо при аортальних вадах і артеріальній гіпертензії у великому колі кровообігу. В цих випадках верхівковий поштовх зміщується не тільки вліво, але і вниз. Зміщення верхівкового поштовху назовні може бути і при недостатності мітрального клапану, кардіосклерозі, значному розширенні правого шлуночку, який відтісняє лівий шлуночок вліво. Верхівковий поштовх зміщується також при ексудативному плевриті, пневмотораксі, гідротораксі.

Пальпація серця. Пальпація ділянки верхівкового і серцевого поштовху дає можливість судити про роботу лівого шлуночку і серця в цілому. Для визначення верхівкового поштовху долоню правої руки треба покласти на грудну клітку хворого з таким розрахунком, щоб пальці покривали ділянку верхівкового поштовху. Після того, як таким чином отримано загальне уявлення про локалізацію верхівкового поштовху, необхідно провести детальніше вивчення його властивостей.

Серцевий поштовх При огляді серця видно розлиту пульсацію, що зустрічається при значному розширенні серця, коли значна частина поверхні правого шлуночку прилягає безпосередньо до самої грудної клітки (серцевий поштовх). Така ж розлита пульсація в ділянці серця спостерігається при пухлинах заднього середостіння і низці інших захворювань, коли серце з тих чи інших причин зміщене вперед.

Аускультація. Вислуховування серця дозволяє одержати уявлення про ту звукову симптоматику, яка виникає в ньому. При аускультації серця потрібно виконувати ряд правил, які підвищують ефективність методу: якщо дозволяє стан хворого, то потрібно вислуховувати серце обов’язково в двох положеннях – стоячи і лежачи на спині (деколи на лівому боці); аускультацію серця можна проводити без затримки дихання, при спокійному диханні (при необхідності уточнення ряду моментів можна вислуховувати при затримці дихання, на висоті вдиху або на висоті видиху); при аускультації потрібно зберігати тишу, приміщення повинно бути теплим, при наявності волосся на тілі його необхідно попередньо змочити водою; дотримуватися певної послідовності в аускультації серця: клапани треба вислуховувати в порядку стихаючої частоти їх ураження .

Опосередкована і безпосередня аускультація серця. Аускультація серця проводиться в такому порядку: спочатку вислуховується мітральний клапан над верхівкою серця (перша точка), далі клапан аорти - у ІІ міжребер’ї справа від груднини (друга точка), клапани легеневого стовбура у ІІ міжребер’ї зліва від груднини (третя точка), тристулковий клапан коло основи мечоподібного відростка груднини (четверта точка) і знову аортальний клапан у точці Боткіна-Ерба (п’ята точка). При виявленні яких-небудь змін в цих точках треба ретельно вислухати всю ділянку серця. Це основні точки аускультації серця.

Механізм утворення тонів серця. У здорових людей при аускультації серця добре вислуховуються два тони: І тон, що виникає під час систоли - систолічний, і ІІ тон, що виникає під час діастоли - діастолічний Деколи, крім І і ІІ тонів серця, особливо у дітей, вислуховуються ще два тони : ІІІ і ІУ.

Характеристика нормальних тонів серця. І тон виникає під час систоли після довгої паузи. Він найкраще вислуховується на верхівці серця, так як систолічна напруга лівого шлуночка виражена більше, ніж правого. По характеру І тон більш тривалий і низький ніж ІІ, він співпадає з верхівковим поштовхом, і з пульсом аорти та сонної артерії. ІІ тон утворюється під час діастоли після короткої паузи. Він вислуховується краще на основі серця, так як виникає при закритті півмісяцевих стулок клапанів аорти і легеневої артерії. На відміну від І тону він менш тривалий і більш високий.

Аускультація судин. Найчастіше вислуховують такі артерії: сонну – на рівні гортані з внутрішього боку грудинноключично-сосковидного м яза, підключичну – з зовнішнього боку, відразу під ключицею, стегнову – нижче від пахової зв язки.