Презентація на тему:
Гострий апендицит у вагітних

Гострий апендицит у вагітних Доц. Пятночка В.І. Тернопіль 2012 р

Апендицит: найчастіша причина невідкладних хірургічних втручань у вагітних частота гострого апендициту при вагітності становить від 1:500 до 1:2000 перинатальні втрати жінок при неускладненому апендициті складають близько 2-17% і зростають до 19-50% при перфорації відростка летальність у вагітних з гострим апендицитом в 10 і більше разів вища, ніж при апендициті поза вагітністю, і становить 2,5-3% «Причиною летальності від апендициту у вагітних є пізня діагностика та несвоєчасне лікування пацієнток».

Етіопатогенез : У міру збільшення терміну гестації відбувається зміна анатомічних взаємовідносин органів черевної порожнини: сліпа кишка і червоподібний відросток зміщуються догори і назовні через зростаючу матку часто спостерігаються перегини апендикса поглиблюються порушення мікроциркуляції відзначаються застій вмісту та функціональна перебудова лімфоїдної тканини у вагітних відбувається зниження тонусу гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту, з'являється схильність до закрепів, що веде до застою вмісту кишечника, розслабленню м'язів передньої черевної стінки, частому розвитку гастроінтестинальних симптомів

Локалізація апендикса в різні терміни вагітності Baer et al, 1932

Патогенез : до особливостей патогенезу гострого апендициту у вагітних відноситься відсутність обмеження запального процесу сальником, внаслідок зсуву його вагітною маткою догори.  За рахунок закриття входу в малий таз вагітною маткою перитонеальний випіт не може накопичуватися в здухвинній ямці, а поширюється вгору по латеральному каналу, обумовлюючи розвиток поширених форм апендикулярного перитоніту у другій половині вагітності. Підвищення внутрішньочеревного тиску, здавлення судин збільшеною маткою сприяють швидкому розвитку деструктивних змін в червоподібному відростку

Проблема діагностики гострого апендициту при вагітності далека від вирішення і на сьогоднішній день.  У 2007 р. були опубліковані дані ретроспективного дослідження Каліфорнійського медичного університету (США), що включав результати лікування 94789 жінок, які перенесли апендектомію, 3133 з яких були вагітні.   За даними дослідження, діагностична точність апендициту у вагітних складає лише 25-50% випадків.

Епідеміологія 1/1500 – 1/2000 вагітних (Mazze & Kallen,1991) 30% 1й Триместр 45% 2й Триместр 25% 3й Триместр (Mourad,2000)

Захворюваність під час вагітності: Фізіологічні зміни під час вагітності супроводжуються гіперпродукцією статевих гормонів, зміною метаболізму, що сприяє зміні клінічної картини захворювання та ускладнює її діагностику . Зменшення числа захворюваності апендицитом  під час вагітності, особливо в третьому триместрі Захисний ефект вагітності ? (Int J Epidemiol 2001 Dec;30(6):1281-5)

Симптоми: Біль – правий нижній, верхній квадранти живота або по правому фланку анорексія блювання нудота міграція болю лихоманка

Локальний статус: Локальний мязовий дефанс Симптоми подразнення очеревини С-м Ровзінга (підсилення болю в ділянці сліпої кишки при надавлюванні в лівій здухвинній ділянці) С-м Данфі (при кашлі пацієнт притримує руками праву здухвинну ділянку )   Псоас с-м (ретроцекальне, ретроперитонеальне розміщення паростка) С-м Коупа (“тазовий апендицит”) ректальне дослідження Субфебрильна, фебрильна температура

Псоас с-м С-м Коупа

Лабораторні дослідження: Загальний аналіз крові – лейкоцитоз   під час вагітності є нормальне явище 15х109 в першому - другому триместрах 20 - 30х109 під час пологів С-реактивний білок – зростає; Загальний аналіз сечі - мікропіурія мікропротеїнурія мікрогематурія

Диф. діагноз: хірургічний: гінекологічний: СКХ гастроентерит панкреатит холецистит мезоаденіт грижа кишкова непрохідність передчасні пологи відшарування плаценти перекрут додатків позаматкова вагітність пельвіоперитоніт біль внаслідок розтягнення круглих зв'язок

Діагностичні проблеми: Розміщення червоподібного паростка: Нормальне - 70%, 30% - (тазове, ретроцекальне, ретроперитонеальне); зміщення паростка вагітною маткою біль по правому боковому каналу (3rd trimester) (Baer,1932) перерозтягнення очеревини у вагітних призводить до зменшення відчуття соматичного болю

Діагностичні проблеми : симптомокомплекс – анорексія, нудота & блювання є нормальними при вагітності Lab – відностний лейкоцитоз проблеми медичної візуалізації (УЗД, КТ, МРТ)

В діагностичному процесі проблематичним є виконання: екскреторної урографії іригоскопії компресійної сонографії спіральної комп'ютерної томографії

Градуйована компресійна сонографія: Нормальний паросток (

Гострий апендицит:

1. Потовщений паросток 2.Сліпа кишка 3. Невелика кількість перицекального випоту 4.Периапендику-лярна гіперемія

ОПРОМІНЕННЯ ??? для постановки діагнозу може знадобитися застосування радіологічних методів, іноді з іонізуючим випромінюванням. При цьому слід відзначити необхідність дотримання рекомендованих доз опромінення.  кумулятивна доза випромінювання на плід під час вагітності не повинна перевищувати 5-10 рад, оскільки при отриманні дози до 5 рад ризик аберрантного тератогенезу незначний, а при перевищенні рівня 15 рад ризик вад значно збільшується.  високі дози опромінення призводять до хромосомних мутацій, неврологічних порушень, розумової відсталості і підвищеному ризику лейкозів у дітей. 

Спіральна КТ: збільшений паросток, Немає наповнення контрастної речовини , периапендикулярні запальні зміни у невагітних пацієнтів – 98% чутливість у вагітних - корисно, неінвазивно і точно (Am J Obstet Gynecol 2001 Apr;184(5):954-7 ОПРОМІНЕННЯ ???

Діагностика: “Біль у правому нижньому квадранті є найбільш частими симптомом апендициту під час вагітності незалежновід терміну вагітності “ (Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):259-60) “Фізикальне обстеження є найбільш надійним інструментом для діагностики” (Am Surg 2000 Jun;66(6):555-9) “Лихоманка і лейкоцитоз не є чіткими індикаторами” (Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):259-60)

Лікування: «Часто хірург не хоче оперувати вагітну через острах провокації пологів і втрати плоду. Така позиція є грубою помилкою, приводячи до дуже високої частоти розвитку перфоративного апендициту. Кращим правилом при підозрі на гострий апендицит є лікування пацієнток, таким чином, як якщо б вони не були вагітні » L.М.Nyhus 1996

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА Встановлений діагноз ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ вимагає екстреного втручання за абсолютними показаннями протягом 2 годин із моменту госпіталізації. Продовження динамічного клініко-лабораторного і інструментального спостереження (більше 2 год, до 12 – 24 години) можливе лише у молодих жінок і дівчаток при не зовсім ясній і типовій картині ГА.

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА При сумнівному діагнозі ГА можливе продовження динамічного спостереження з клініко-лабораторними, інструментальними та додатковими спеціальними обстеженнями протягом 12 – 24 годин. Якщо ж доступними методами неможливо виключити діагноз ГА – показана лапаротомія. Протипоказаннями до екстреної операції є наявність щільного нерухомого апендикулярного інфільтрату. Показана короткочасна 2-х годинна передопераційна підготовка у хворих з ускладненими формами гострого апендициту.

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА Вагітність не є протипоказаннями до виконання оперативного втручання з приводу ГА, а напроти, настирливою необхідністю, особливо в другій половині вагітності, коли клінічна картина захворювання є скритою.

Лікування: встановлений діагноз негайне операційне втручання затримка поширений перитоніт антибіотикотерапія: друге покоління цефалостпоринів, інтраопераційно – при гангрені, перфорації, флегмоні червоподібного паростка

Знеболення: Щодо знеболення у вагітних - правило залишається тим же, що і поза вагітністю: при будь-якій формі гострого апендициту слід віддати перевагу загальному знеболенню.

Доступ: вибором доступу у всіх триместрах – є лапаротомія через точку McBurney’s (Am J Surg 2002 Jan;183(1):20-2) у другій половині вагітності цей доступ може бути недостатнім, тому його модифікують за принципом: чим більше термін вагітності, тим вище розріз.  в останні тижні вагітності доцільно розширення розрізу Волковича-Дьяконова за рахунок надсічення краю піхви правого прямого м'яза живота.

Хірургічна тактика: хірургічна тактика при будь-якій формі апендициту у вагітних не відрізняється від загальноприйнятих принципів його лікування, тут повністю зберігають своє значення особливості оперативної техніки і методи дренування черевної порожнини, прийняті при різних формах гострого апендициту.  необхідно дотримуватися максимальної обережності при маніпуляціях в зоні збільшеної матки, оскільки її травма може послужити безпосередньою причиною викидня або передчасних пологів. 

Лапароскопічна апендектомія: є методом вибору в першій половині вагітності. перинатальні результати  подібні у порівнянні з лапаротомією (Reedy and colleagues,1997)

“Смертність від ускладненого апендициту вагітних є результатом від очікування“ Babler 1908

ускладнення: гестаційний вік частота ускладнень (Tracey and Fletcher,2000) у вагітних найбільш важким завданням є лікування розлитого перитоніту  летальність при цьому ускладненні залишається дуже високою і становить, за даними різних авторів, 23-55% для матері та 40-92% для плода, причому найбільша летальність спостерігається в пізні терміни вагітності.

ускладнення: при розлитому апендикулярному перитоніті у вагітних виконують серединну лапаротомію, евакуацію гною, апендектомію, туалет черевної порожнини і проводиться дренування  операційну рану зашивають наглухо.  при доношеній або майже доношеній вагітності (36-40 тижнів) через неминучість пологів на фоні перитоніту, операцію починають з кесаревого розтину, в подальшому після ушивання матки і перитонізації шва виконують апендектомію і всі подальші маніпуляції, пов'язані з лікуванням перитоніту.

ускладнення: нагальна необхідність в ампутації матки виникає лише при деструктивному її ураженні, що зрідка спостерігається в умовах разлитого гнійного перитоніту слід також враховувати, що при розлитому гнійному перитоніті скоротлива здатність матки значно знижена  у зв'язку з цим іноді після кесаревого розтину виникає небезпека атонічної кровотечі, єдиним способом боротьби з якою є негайна ампутація матки.

гострий апендицит в пологах: за даними літератури існують суперечливі думки про те, коли в подібних випадках потрібно проводити апендектомію: до або після пологів надати перевагу природньому перебігу пологів або ж зробити одномоментно кесарів розтин і апендектомію  з цього приводу необхідно зауважити, що хірургічна тактика при апендициті в пологах залежить як від перебігу пологів, так і від клінічної форми гострого апендициту. 

гострий апендицит в пологах: при звичайному перебігу пологів, при клінічній картині катарального і флегмонозного апендициту, потрібно сприяти якнайшвидшому природньому родорозрішенню і в подальшому виконати апендектомію  якщо на фоні нормального перебігу пологів є клінічна картина гангренозного або ж перфоративного апендициту, то необхідно тимчасово медикаментозно знизити скоротливу діяльність матки, провести апендектомію з подальшою медикаментозною стимуляцією родової діяльності за умов патологічних пологів необхідно провести одномоментно кесарів розтин і апендектомію при будь-якій клінічній формі гострого апендициту.

Перфоративний апендицит: Частота: 4 -19% у невагітних 57% у вагітних (Tracey & Fletcher,2000) Гестаційний вік перфорація перионіт

Перфорація – чому частіше ??? Зміна розміщенні паростка зменшення пластичних властивостей сальника швидке поширення інфекції в черевній порожнині і розвиток поширеного перитоніту

простий апендицит: у невагітних –20% У вагітних – 20-50% ( частіше у пізніх термінах вагітності)

Висновки Таким чином, своєчасна діагностика гострого апендициту у вагітних часто є складним завданням, вирішення якого потребує знань патофізіологічних особливостей даного захворювання під час вагітності та вміння скористатись додатковими методами досліджень. У звязку з високою частотою ускладнень госрого апендициту у вагітних необхідно подальше удосконалення підходу до вибору методу оперативного втручання і тактики ведення в післяопераційному періоді.