Презентація на тему:
АКТУАЛЬНА КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ: СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ

СУЧАСНА КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ: СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ Доц. Ярема Н.І.

ЦІЛІ ТЕРАПІЇ ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ ЗНИЖЕННЯ (нормалізація) АТ ПОКРАЩЕННЯ ВИЖИВАННЯ ПОПЕРЕДЖЕН- НЯ РОЗВИТКУ УСКЛАДНЕНЬ ???

УСКЛАДНЕННЯ АГ

РІВЕНЬ АТ ТА СМЕРТНІСТЬ ВІД ІНСУЛЬТУ (Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913) * Мета-аналіз 61 дослідження, які включали більше 1 мільйона пацієнтів в т.ч. 120,000 з розвитком серцево-судинної та судинно-мозкової смерті

КЛАСИФІКАЦІЯ РІВНІВ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ (ESH-ESC, 2003)

ЗАЛЕЖНІСТЬ РОЗВИТКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ ВІД РІВНЮ АТ (Levy, NEJM, 2001)

10-ти річний рівень смертності від серцево-судинних захворювань у країнах Європи з високим ризиком (шкала SCORE)

АСОЦІАЦІЯ ГІПЕРТЕНЗІЇ ТА ІНШИХ ФАКТОРІВ РИЗИКУ ІХС: ДАНІ ФРЕМІНГЕМСЬКОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ЧОЛОВІКИ ЖІНКИ (Kannel, Am. J. Hypertension, 2000, 13, 3S-10S)

160-179 180-199 ≥ 200 Систолічний АТ (мм рт.ст.) 0 50 100 150 200 250 Без діабету З діабетом Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 Серцево-судинна смертність на 10,000 хворих на рік

СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

Основні фактори ризику серцево-судинних захворювань Вік: чоловіки – вік старше 55 років, жінки – вік старше 65 років Паління Дисліпідемія: рівень загального холестерину сироватки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) Цукровий діабет Сімейний анамнез по серцево-судинній патології: серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї Абдомінальне ожиріння (окружність талії більше 102 см у чоловіків та 88 – у жінок) Вміст С-реактивний протеїну більше 1 мг/дл

Ураження органів-мішеней: Гіпертрофія лівого шлуночка, - визначена за критеріями ЕКГ(індекс Соколова-Лайона > 38 мм, критерій тривалості Корнелла > 2440 мм х мс, - визначена за критеріями ЕхоКГ (індекс маси міокарда для чоловіків ≥ 125 г/м2 і для жінок - ≥ 110 г/м2) Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина комплексу інтима-медія сонної артерії ≥ 0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки Невелике підвищення рівню креатініну плазми (у чоловіків 115-133 мкмоль/л або 1,3-1,5 мг/дл, у жінок – 107-124 мкмоль/л або 1,2-1,4 мг/дл) Мікроальбумінурія (30-300 мг за добу, відношення альбумін/креатинін в сечі ≥ 22 мг/г або ≥ 2,5 мг/ммоль у чоловіків та ≥ 31 мг/г – у жінок)

Супутні захворювання: Цукровий діабет Цереброваскулярні (ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака) Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція коронарної реваскулярізації, серцева недостатність) Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність - підвищення рівню креатініну плазми у чоловіків більше 133 мкмоль/л або 1,5 мг/дл, у жінок – більше 124 мкмоль/л або 1,4 мг/дл) Ураження периферичних судин Важка ретинопатія (геморагії або ексудати, папілоедема)

КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРИХ НА АГ ЗА РІВНЕМ РИЗИКУ (ESH-ESC, 2003)

ІНДИВІДУАЛІЗАЦІЯ ПРОФІЛЮ РИЗИКУ Жінка, 36 років, з першого погляду без явних ознак хворобливості Але реальна оцінка її здоров’я показує, що інди- відуальний ризик відповідає віку 60 років

Оцінка ризику хворих без та з урахуванням даних інструментальних досліджень Cuspidi et al., J Hypertens 2002; 20: 1307-1315 81.3% 18.7% 53.2% 35.7% 11.1% * * Після ЕхоКГ + каротидниого Доплеру

ОЦІНКА РИЗИКУ ХВОРИХ СІМЕЙНИМИ ЛІКАРЯМИ ТА КАРДІОЛОГІАМИ Mancia G. et al., J Hypertens 2004; 22: 51-57

ЧАСТКА М’ЯКОЇ ТА ПОМІРНОЇ АГ В СТРУКТУРІ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СМЕРТНОСТІ Дані популяційних досліджень показують, що на контингент хворих з рівнем АТ від 140 до 159 мм рт.ст. припадає приблизно половина усіх випадків смерті від серцево-судинних захворювань %

МЕТА ЛІКУВАННЯ (?) ГІПОТЕНЗИВНА ТЕРАПІЯ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНА ТЕРАПІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

МЕТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ Максимальне зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень Лікуванню підлягають : - усі фактори ризику, що коригуються - асоційовані клінічні стани - підвищений АТ per se Цільовий АТ: - як мінімум < 140/90 мм рт.ст. для усіх хворих - при добрій переносимості - навіть нижче - < 130/80 мм рт.ст. у хворих на цукровий діабет - < 125/70 мм рт.ст. У хворих з ураженням нирок та добовою протеїнурією 1 г та більше Рівень САТ < 140 мм рт.ст. досягти важко, особливо у пацієнтів похилого віку (ESH-ESC, 2003)

ЕФЕКТ ЗНИЖЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ НА РИЗИК РОЗВИТКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ (WHO-IHS, 1999)

ЯКИМ ХВОРИМ НЕОБХІДНО ДОДАТКОВО ЗНИЖУВАТИ АТ? ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНА ПАТОЛОГІЯ ПАТОЛОГІЯ НИРОК ХВОРІ ВИСОКОГО РИЗИКУ ???

АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ АГ ВІДПОВІДНО ДО РЕКОМЕНДАЦІЙ УКРАЇНСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ КАРДІОЛОГІВ (2004) * Якщо САТ і ДАТ потрапляють у різні підгрупи – хворого відносять до тяжчої підгрупи ** Немає уражень органів-мішеней, супутніх ССЗ, діабету, *** Є ураження органів-мішеней, або супутні ССЗ**, або діабет або 3 та більше факторів ризику

СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ НА АГ (ESH-ESC, 2003) Спостереження Спостереження Комбінована фармакотерапія Комбінована фармакотерапія Комбінована фармакотерапія Комбінована фармакотерапія Комбінована фармакотерапія Комбінована фармакотерапія Медикаментозне лікування Медикаментозне лікування Медикаментозне лікування Медикаментозне лікування Медикаментозне лікування Спостереження Зміни способу життя Спостереження Зміни способу життя Спостереження Зміни способу життя Зміни способу життя, при нееф. фармакотерапія Зміни способу життя, при нееф. фармакотерапія Зміни способу життя, при нееф. фармакотерапія Зміни способу життя, при нееф. фармакотерапія

Pepine, Koney, Kupfer, Benetos, Mancia et al., 2004 СН ІМ Діабет Інсульт / TIA Ураж. нирок Вік Ні Так Ні Так Ні Так Ні Так Ні Так ≤ 70 > 70 13.5 7.4 30.2 21.0 12.4 6.4 18.7 11.9 12.4 6.7 18.9 11.9 13.6 7.4 24.1 17.4 14.0 7.9 29.8 24.6 10.8 5.1 20.3 14.8 < 140 mmHg ≥ 140 mmHg * P < 0.001; P = 0.03; † P = 0.04 * * * * † † РИЗИК СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД КОНТРОЛЮ АТ

КОНТРОЛЬ ГІПЕРТЕНЗІЇ В ЄВРОПІ Scotland Germany Spain England Finland 13% 33% 14% 41% 9% (Primatesta P et al. Hypertension 2001; Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997)

Стандартизовані за віком показники контролю артеріальної гіпертензії в Україні (І.П.Смирнова, І.М.Горбась, 2005) (*- попередні дані)

Забезпечувати «гладкий» контроль АТ на протязі 24-х годин при одноразовому прийомі Ефективно знижувати АТ Бути ефективним у всіх пациєнтів з АГ Не викликати побічних ефектів Не мати негативного метаболічного впливу Мати прийнятну ціну Ідеальний антигіпертензивний агент повинен:

АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ЗАСОБИ ПЕРШОГО РЯДУ (ВООЗ, 1999, EHS-ECS, 2003) Діуретики Бета-адреноблокатори Антагонисти кальцию Інгібітори АПФ Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ Альфа-адреноблокатори (?)

Алгоритм лікування АГ (JNC-7, 2003) Модифікація способу життя Цільвий АТ (< 140/90 мм рт.ст.) не досягнуто Починати медикаментозне лікування Початковий вибір препарату Без вимушених показань З вимушеними показаннями Ступінь 1 Ступінь 2 Препарати для вимушених показань (140-159/90-99) (≥160/100) (СН, ІМ, ІХС, ЦД, ХЗН, ЦВХ) Тіазидоподібні Комбінація з двох діуретики препаратів (зазвичай для більшості тіазидоподібний Можуть діуретик та ІАПФ, або БАР, розглядатися: або ББ, або АК) ІАПФ, БАР, ББ, АК Цільвий АТ не досягнуто Оптимізувати дози або призначити додатковий препарат до досягнення цільвого АТ. Розглянути можливіть консультації у спеціаліста з АГ

Рекомендації для призначення антигіпертензивних препаратів у спеціальних ситуаціях (JNC-7, 2003) “-” – означає відсутність науково обгрунтованих даних

Вибір між монотерапією та комбінацією (ESH-ESC, 2003)

ВИКОРИСТАННЯ КОМБІНОВАНОЇ ТЕРАПІЇ ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ ЦІЛЬОВОГО АТ (Дослідження НОТ) < 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-62. (%)

СЕРЕДНЯ КІЛЬКІСТЬ ПРЕПАРАТІВ, НЕОБХІДНА ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ ЦІЛЬОВОГО АТ ДАТ

Можливі комбінації різних класів антигіпертензивних засобів (ESH-ESC, 2003) Найбільш раціональні комбінації позначено товстою лінією. Рамкою позначені класи антигіпертензивних засобів, ефект яких доведено результатами контрольованих багатоцентрових досліджень

ЛІПІДЗНИЖУЮЧІ / АНТИТРОМБОЦИТАРНІ ЗАСОБИ СТАТИНИ Хворі з явними проявами ІХС та з цукровим діабетом Хворі без явних ознак ІХС але з рівнем серцево-судинниого ризику більше 20% Статини у вищеуказаних ситуаціях призначають загального холестерину > 135 мг/дл (3.5 ммоль/л) та вік 80 років Цільовий рівень: 30% рівню загального холестерину НИЗЬКІ ДОЗИ АСК Усі хворі з явними клінічними ознакими серцево-судинних захворювань (ІХС) Хворі старше 50 років з помірнимо збільшеними рівнем креатиніну в сироватці або рівнем серцево-судинного ризику 20% Не призначати, якщо є високий ризик виникнення кровотечі Призначати тільки після досягнення стійкого контролю АТ